Formulir Desa Jatimulyo - Lampung Selatan

Formulir Pengajuan Administrasi & Pengaduan
Desa Jatimulyo, Lampung Selatan

Silakan pilih kategori dan jenis permohonan di bawah ini

📁 Kategori *

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

Nomor KK *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat Lengkap *

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Alamat Tinggal *

Nama Usaha *

Jenis Usaha *

Alamat Tempat Usaha *

Lama Usaha Berdiri *

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Domisili Sekarang *

Status Tempat Tinggal *

Lama Tinggal *

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Pemilik Usaha *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Nama Usaha *

Jenis Usaha *

Alamat Usaha *

Lama Usaha Berdiri *

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Alamat Sesuai KK *

Alamat Domisili *

Pekerjaan *

Keperluan SKCK *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP (Sangat Dianjurkan) *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Alamat Lengkap *

Pekerjaan *

Penghasilan *

Keperluan SKTM *

Nama Ayah / Ibu (jika untuk anak sekolah / berobat)

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Bayi *

Nomor WhatsApp Orang Tua *

Jenis Kelamin *

Tempat Lahir Bayi *

Tanggal Lahir Bayi *

Nama Ayah *

NIK Ayah *

Nama Ibu *

NIK Ibu *

Alamat Orang Tua *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP Ayah/Ibu *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Alamat Asal *

Alamat Tujuan *

Anggota Keluarga yang Ikut Pindah

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Tempat & Tanggal Lahir *

Alamat *

Status Tempat Tinggal *

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Tempat & Tanggal Lahir *

Alamat *

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Alamat *

Pekerjaan *

Penghasilan *

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap *

Nomor WhatsApp *

NIK *

Alamat *

Pekerjaan *

Status Kebutuhan Bantuan *

Keperluan *

Tanggal Pengajuan *

Upload Foto KTP *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview

Nama Lengkap Warga *

Nomor WhatsApp *

Alamat Lengkap Pelapor *

RT *

RW *

Lokasi Kejadian / Masalah *

Deskripsi Laporan *

Waktu Kejadian *

Upload Foto Pendukung *

📎

Klik untuk unggah

JPG/PNG • maks 10MB

Preview